「충청 ICT메이커톤」대회

제출서류 목록

구 분	제출서류명	제출 방식
서식1	참가신청서	작성 후 자필 서명하여 스캔파일(PDF) 제출
서식2	참가자 서약서
서식3	개인정보 수집·이용·제공 동의서
-	보호자 동의서 (만 19세 미만만 작성)

※ 각 파일은 “서식번호_충청ICT메이커톤_팀명”으로 제출

예시) 서식 1_충청ICT메이커톤_메이커킹

※ 충청권 ICT이노베이션스퀘어 홈페이지(ai.dicia.or.kr)에 참가 희망 시 제출서류 업로드

※ 제출서류 허위기재 또는 미제출 등으로 인한 불이익은 응시자 본인책임으로 간주

※ 접수된 서류는 반환되지 않음

서식 1		참가 신청서

「충청 ICT메이커톤」참가신청서

팀 및 개인 참가자 내용기재

지역	*거주 지역 및 학교에 따른 지역 구분 (대전, 충북, 충남, 세종 중 택1)		팀명
구분	성명	직업/소속	생년 월일	성별	주거 지역	역할	휴대전화	이메일
1 (팀장)	개인참가자는 팀장 란에 기재					예)개발, 기획, 영상처리
2
3
4
5

2. 참여 동기

3. 개발 계획서

시제품명
핵 심 어
		제안 과제의 특징을 나타낼 수 있는 핵심 단어 (5개 이내)
내 용	개발배경
	제품설명
	개발방향
	시제품 형태
	파급효과

4. 단체복 사이즈 (상의)

85(XS)	90(S)	95(M)	100(L)	105(XL)	110(XXL)

※ 팀원별 사이즈에 맞춰 수량 기재 요망

서식2		참가 서약서 (스캔 또는 사진이미지 첨부)

충청 ICT메이커톤 참가 서약서

□ 팀         명 :

□ 대    표    자 :

상기 본인은 『충청 ICT메이커톤』에 참가함에 있어 참가팀을 대표하여

다음의 사항을 서약합니다.

다    음 -

○ 참가 안내사항을 숙지했으며 이해하고, 순조로운 진행을 위해 협조하겠습니다.

○ 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 대회는 물론, 대전정보문화산업진흥원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

○ 출품작이 타 기관 경진대회(중앙부처, 지방자치단체 등)에 입상하거나 수상 실적이 없습니다.

○ 제안서 및 보고서 제출 시, 타인의 아이디어뿐만 아니라 활용하는 이미지, 영상 등 모든 저작물 자료는 저작권에 위배되지 않아야하며, 반드시 제안서 내에 출처 명시를 하여야 합니다. (예시: 참고 문헌, 사이트URL, 이미지 출처, 저자 등)

○ 대회 진행 간 개발과정 및 결과물이 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

○ 수상자로 결정됨에 따라 언론사 등에 사업 아이템 등이 공개됨에 동의하며, 향후 지적 재산권 등 수상 관련 민원에 대한 법적 책임을 지겠습니다.

○ 사업 관련, 확인되지 않은 사실을 유포시, 법적·도의적 책임을 지겠습니다.

2021년      월      일

팀      명 :

대  표  자 :                  (서명)

대전정보문화산업진흥원 귀하

서식 3		개인정보 수집·이용 동의서 (스캔 또는 사진이미지 첨부)

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 본 대회 운영에 따른 공지 및 자료조사

❏ 수집·이용할 개인정보의 항목

○ 무선 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 소속 등 참가신청 및 대회 운영 중 취득한 정보

❏ 개인정보의 보유·이용기간

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

단, 본 대회 종료 후 참여 인정문서 발급 및 차년도 행사 준비를 위한 역대 수상자 정보공유 등을 위한

최소한의 자료(성명, 전화번호, 이메일)는 보존됩니다. (보존기간 : 대회 종료 후 3년)

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다.
단, 수집항목은 사업 진행을 위한 최소한의 필수정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 대회 참가 및 제반활동이 불가능합니다.

나. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

❏ 제공받는 자

○ 대전정보문화산업진흥원, 충청 ICT메이커톤 대회 수행 용역사

❏ 제공받는 자의 목적

○ ‘충청 ICT메이커톤’ 진행 및 운영, 참가자 관리

❏ 제공하는 개인정보 항목

○ 무선 전화번호, 주소, 이메일, 소속 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 제3자에 대한 개인정보의 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으나 본 대회 참가를 위해 필수적이므로,

위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

2021년     월      일

구 분	성 명	생년월일	서 명
팀 장
팀 원
팀 원
팀 원
팀 원

* 개인 참여 신청자는 ‘팀장’란에 기입

대전정보문화산업진흥원 귀하

별첨 1		보호자 동의서 (스캔 또는 사진이미지 첨부) *만19세 미만만 작성

보호자 동의서

과학기술정보통신부와 정보통신산업진흥원이 주최하고 대전정보문화산업진흥원,세종테크노파크, 충북과학기술혁신원,충남테크노파크가 주관하는「충청ICT메이커톤」대회의 참가를 통해, 문제해결 및 사회를 위한 ICT서비스기획 및 개발을 통해 정책의 지역 확산에 기여하고자 합니다.

아     래 -

❏ 행 사 명 : 충청 ICT메이커톤

❏ 행사기간 : 2021년 12월 03일(금) ∼ 12월 04일(토)

❏ 장    소 : 대전: 대전ICT이노베이션스퀘어

세종: 세종테크노파크

충북: 청주미래누리터

충남: 오엔시티호텔

❏ 주    최 : 과학기술정보통신부, 정보통신산업진흥원

❏ 주    관 : 대전정보문화산업진흥원, 세종테크노파크, 충북과학기술혁신원, 충남테크노파크

동의사항 -

❏ 본인은「충청 ICT메이커톤」대회 운영 규칙을 준수합니다 (대회규칙안내서 참조)

❏ 대회 기간 중 대회 참가자가 대회 행사장을 이탈하여 밖에서 일어나는 개인적 일에 대회 주최/주관기관에서는 책임을 질 수 없음에 동의합니다.

❏ 대회 기간 중 대회 참가자가 미성년자 신분에 어긋나는 행위와 타인에게 피해를 줄 경우 대회 참가자격을 박탈하여도 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위에 대한 동의를 거부할 수 있으나 본 대회 참가를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본인은 상기 내용에 따른「충청 ICT메이커톤」대회에 참가를 동의합니다.

2021년     월      일

대회 참가자 성명 : 생년월일 :		보호자 성명 : (인) 생 년 월 일 : 주 소 : 연 락 처 :

대전정보문화산업진흥원 귀하